Стадия рака груди: что нужно знать

Елена Клименко / Обновлено 03.12. 2021

Lauren Schlanger
 
 
Автор статьи:
Елена Клименко

 

 

Елена Клименко, доктор медицинских наук, доцент Медицинской школы Уоррена Альперта при Университете Брауна.

Содержание:
    Add a header to begin generating the table of contents
    Содержание:
      Add a header to begin generating the table of contents

      Подтвержден диагноз рака грудной железы. Первый вопрос, который приходит в голову: насколько все плохо, как далеко заболевание уже распространилось? Для того, чтобы это понять, необходимо знать, какая стадия рака груди. Всего их пять — от 0 до IV.

      Чем больше стадия, тем дальше распространился онкологический процесс. Запущенный рак груди нуждается в более агрессивном лечении, а прогноз будет хуже, чем при ранних стадиях заболевания.

      Стадия рака груди: что нужно знать

      Рак груди — это злокачественная опухоль, развивающейся из клеток эпителиальной ткани молочной железы (карцинома), имеющая тенденцию распространяться по органу и в ближайшие структуры. На более поздних стадиях характерно поражение отдалённых органов и тканей.

      Рак груди является наиболее распространенным видом злокачественных новообразований: в 2020 г. было зарегистрировано свыше 2,2 миллиона случаев. При этом около 30% пациентов уже при первичной диагностике имеют местнораспространенный или метастатический рак груди. То есть опухоль выявлена на стадии, когда требуется комплексное лечение — помимо хирургического, необходима системная противоопухолевая терапия.

      Если вам поставлен впервые диагноз «рак», врач назначит дополнительное обследование, по результатам которого будет определена стадии заболевания. Для описания стадии рака груди используется международная классификация TNM.

      Цель стадирования рака

      Основной целью стадирования является анатомическое описание опухоли и метастазов, а также ее молекулярных особенностей. Это позволяет выяснить, какие варианты лечения лучше всего подходят для конкретной ситуации, а также понять прогноз.

      В этой статье объясняется, как осуществляется стадирование рака груди, что означает стадия, а также рассмотрены варианты лечения для каждой стадии отдельно.

      Процесс стадирования

      Процесс стадирования рака груди предполагает определение, какой размер опухоли, как далеко распространилось заболевание, а также выяснение других характеристик опухоли, например, генетических. Стадия рака груди может быть клинической (ставится перед операцией) или патоморфологической (определяется по результатам исследования опухоли, удалённой в ходе хирургического вмешательства).

      Клиническая стадия рака груди ставится на основании результатов клинического осмотра, биопсии (взятия небольшого образца ткани для микроскопического исследования) и данных, полученных в ходе проведения лучевой диагностики. Последняя может включать обычный рентген, компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или ультразвуковое исследование.

      После операции стадия рака груди будет либо подтверждена, либо обновлена в соответствии с патоморфологической стадией, дополнена информацией о том, как далеко распространился рак.

      Степень злокачественности

      Макроскопическое и микроскопическое исследование является определяющим для установления стадии рака груди. Одним из критериев, который необходим для определения стадии, является степень злокачественности опухоли. Для её определения врач-патологоанатом рассматривает под микроскопом клетки опухоли для того, чтобы определить, насколько они отличаются от нормальных и как быстро они делятся. По результатам исследования выставляется степень злокачественности опухоли, которая может быть от 1 до 3.

      • 1 степень (G1): раковые клетки почти не отличаются от нормальных, небольшое их количество находится в стадии деления.
      • 2 степень (G2): состояние злокачественных клеток промежуточно между 1 и 3 степенью.
      • 3 степень (G3): раковые клетки сильно отличаются от нормальных и очень быстро делятся.

      Определение РЭ и РП

      Во время исследования образца ткани (биоптата) также оценивается содержание рецепторов, расположенных на поверхности злокачественных клеток. Для этого используется так называемое иммуногистохимическое исследование. Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток.

      Клетки опухоли молочной железы используют гормональные рецепторы для того, чтобы принимать сигналы от других клеток. Рецепторы — это особые белки, которые которые находятся на поверхности клетки и действуют как снаружи, так и внутри клетки.

      Знание того, какой рецептурный статус опухоли, помогает врачу определиться, какое лечение будет работать лучше всего в вашей ситуации. При стадировании рака груди учитываются два гормональных рецептора:

      • Рецептор эстрогена (ЭР) связывается с эстрогеном, что стимулирует рост раковых клеток.
      • Рецептор прогестерона (ПР), к нему прикрепляется  гормон прогестерон, что также способствует росту раковых клеток.

      Рак груди может быть как положительным, так и отрицательным по каждому из этих гормональных рецепторов. Если статус опухоль отрицательный по этим двум рецептам, то рак гормоно-рецептор-негативный (HR-). Если опухоль положительна хотя бы по одному из гормональных рецепторов, то рак гормоно-рецептор-позитивный (HR+, гормонозависимый).

      Гормональный статус опухоли молочной железы
      Гормональный статус опухоли необходимо знать у больных раком молочной железы в любом возрасте, особенно в репродуктивном.

      Статус HER2

      Cпособность экспрессировать рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) клетками рака груди является другой важной характеристикой, используемой при стадированиb этого заболевания. HER2 статус также определяется с помощью иммуногистохимического исследования.

      Клетки HER2-позитивных опухолей молочной железы содержат на своей поверхности чрезмерное количество белка HER2, что определяет их агрессивность. Они имеют тенденцию расти быстрее, рано дают метастазы. Появлением препаратов, нацеленных на подавление этого белка, позволило существенно улучшить результаты лечения этих опухолей.

      HER2-негативные и HER2-позитивные опухоли: в чём разница
      Существует несколько различий между HER2-положительным и HER2-отрицательным раком молочной железы, включая факторы риска опухоли, биологию и ожидаемую агрессивность.

      Если рак груди отрицательный по всем трем рецепторам (эстрогена, прогестерона и HER2), он считается трижды негативным. Такие опухоли агрессивнее других типов, имеют ограниченные варианты терапии и худший прогноз.

      Генетическое тестирование

      Вам могут рекомендовать генетическое тестирование (анализируются клетки, взятые во время операции или биопсии), чтобы определить, какие гены экспрессируют ваша опухоль. Анализ активности генов помогает предсказать, насколько вероятен рецидив заболевания.

      Возможно, вы слышали о таких тестах, как Oncotype Dx, MammaPrint и Prosigna, которые используются с этой целью. Обычно их рекомендуют, когда заболевание выявлено на ранних стадиях.

      Оценка вероятности рецидива с помощью Oncotype DX может быть полезной при 0, 1, 2 или 3A стадиях у пациентов с впервые выявленным гормон-рецептор-положительным (ER+), Her2-негативным раком груди, без или с метастазами (1-3) в лимфатических узлах. Чем больше баллов по шкале (от 0 до 100), тем выше вероятность рецидива рака и тем выше польза от применения химиотерапии.

      Система TNM

      Обычно при определении стадии используется система TNM. Эта система учитывает три критерия онкологического заболевания.

      После каждой из трех букв прописывается число, которое указывает на степень выраженности соответствующей характеристики. «X» означает, что критерий оценить не удаётся.

      T — tumor (лат.) — «опухоль»

      Буква «T» обозначает распространённость первичной опухоли (размеры, вовлечение кожи, тканей грудной клетки).

      T1, T2, T3, T4 — обозначают различные размеры опухоли. T0 означает, что первичная опухоль не определяется.

      N — nodus (лат.) — «узел»

      «N» обозначает лимфатический узел — орган лимфатической системы, выполняющий функцию биологического фильтра. Находящиеся в нём клетки иммунной системы проверяют лимфу на наличие чужеродных агентов. Лимфатические узлы — это один из основных путей распространения раковых клеток по организму. Они часто являются первым барьером, где задерживаются клетки, которые отпочковываются от первичной опухоли.

      Критерию N может присваивается цифра от 1 до 3, что обозначает степень вовлечённости лимфатических узлов в опухолевый процесс. N0 означает, что метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются. Лимфатический узел считается вовлеченным в опухолевый процесс, если размер метастаза превышает 0,2 мм — присутствует не менее 200 раковых клеток.

      Присутствие этого количества раковых клеток обозначается либо N0 (i+), либо N0 (mol+). N0 (i+) используется, когда клетки обнаруживаются с помощью микроскопического метода исследования. N0 (mol+) — при обнаружении рака с помощью молекулярного метода — ОТ-ПЦР в реальном времени (англ. real-time PCR, qPCR).

      Лимфоузлы при раке молочной железы
      "Позитивный статус лимфатических узлов" означает, что в региональных лимфоузлах выявлены метастазы. Это ухудшает прогноз и требует более агрессивного лечения.

      M — metastasis (лат.) — «метастазы»

      «M» означает метастатическое поражение отдаленного органа. Наличие отдалённых метастазов затрудняет лечение онкологии.

      M0 — отдалённых метастазов нет. M1 — отдалённые метастазы есть. Рак молочной железы часто даёт метастазы в лёгкие, печень и кости.

      Стадия не меняется

      После первичной диагностики стадия не меняется. Стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок — вне зависимости от того, заболевание прогрессирует или переходит в ремиссию, или рецидивирует. Просто указывается дополнительная информация, например, что это рецидив.

      Стадии рака груди

      Определенные сочетания букв T, N и M с разными числами объединены в 5 групп (стадий), от 0 до 4. Кроме того, некоторые стадии имеют подстадии.

      Если говорить обобщенно, то стадия 0 означает, что «рак на месте» (раковые клетки присутствуют, но они ещё не начали распространяться), стадии 1, 2 и 3 — это «инвазивный рак» (клетки опухоли распространяются за границы пораженной области на здоровые ткани), при этом чем больше номер стадии, тем больше размеры первичной опухоли, её распространение на регионарные лимфоузлы и соседние структуры. Стадия 4 характеризуется наличием отдалённых метастазов.

      В 2018 году вышло восьмое издание рекомендаций AJCC по стадированию рака молочной железы. Где учитываются специфические маркеры, выявляемые в крови, которые помогают в определении прогноза. Также учитывается HER2, ER и PR статус опухоли.

      Руководство включает положения об использовании теста Oncotype DX для опухолей, которые ЭР-положительные, HER2-отрицательные и которые не распространились на лимфоузлы.

      В новой версии рекомендаций обновлены разделы, касающиеся степени злокачественности — показатель, определяющий насколько клетки опухоли отличаются от обычных клеток.

      Как вы видите, постановка стадии является весьма сложным процессом. Несмотря на это все перечисленные выше факторы должны браться во внимание при стадировании рака молочной железы. Так как это очень важно при выборе оптимального варианта лечения.

      Ниже приведены общие принципы стадирования рака груди. Однако следует не забывать, что стадию заболевания могут скорректировать такие факторы, как состояние гормональных рецепторов опухоли, статус HER2, а также показатели рецидива, определённые с помощью Oncotype DX.

      Если вам интересно, каким образом была поставлена ваша стадия, обратитесь к врачу за дополнительными пояснениями и узнайте, какие факторы учитывались при ее постановке.

      0 стадия рака груди, преинвазивный рак, протоковая карциномой in situ (DCIS). По сути, это предраковое состояние. Хотя клетки опухоли отличаются от нормальных, они все ещё не злокачественные (пока), то есть нет прорастания в подлежащие ткани.

      1 стадия рака груди, опухоль начинает прорастать в окружающие ткани молочной железы, при этом поражение лимфатических узлов либо отсутствует (стадия 1A), либо поражается небольшое их количество (стадия 1B).

      2 стадия рака груди, первичная опухоль более крупных размеров, чем при первой стадии, либо рак распространился на большее количество лимфоузлов.

      3 стадия рака груди, или местнораспространённый рак. Онкопроцесс распространился дальше, чем при второй стадии, однако он не выходит за пределы тканей, окружающих молочную железу, то есть нет отдалённых метастазов.

      4 стадия рака груди, или метастатический рак. Основная особенность — присутствуют отдалённые метастазы. Обычно очаги вторичного опухолевого роста выявляются в лёгких, печени, головном мозгу и костях.

      Лечение по стадиям

      Стадия рака груди — определяющий фактор при выборе тактики лечения вашей опухоли. Назначение конкретного метода лечения также зависит от многих индивидуальных факторов, например, от ваших предпочтений. Поэтому следует обсудить все возможные варианты со своим лечащим врачом.

      0 стадия рака груди: варианты лечения

      Лечение 0 стадии рака груди предусматривает хирургическое удаление новообразования. Кроме того, может быть рекомендована гормонотерапия.

      1 стадия рака груди: варианты лечения

      Рак груди 1 стадии обычно лечат с помощью хирургического вмешательства — удаляют новообразование. Также выполняется биопсия или иссечение лимфатических узлов. После операции возможна лучевая терапия на послеоперационную область.

      Гормонотерапия и химиотерапия показаны в случае присутствия высокого риска рецидива заболевания.

      Кроме того, при первой стадии рака груди может быть рекомендована анти-HER2-таргетная терапия, если опухоль HER2-позитивна.

      2 стадия рака груди: варианты лечения

      Методом выбора лечения рака груди 2 стадии является хирургическое вмешательство: либо органосохраняющая операция (лампэктомия), либо полное удаление молочной железы (мастэктомия). Если выполняется лампэктомия, то обязательно после операции проводится лучевая терапия. В случае мастэктомии послеоперационная радиотерапия может не потребоваться.

      Курс химиопрепаратов перед операцией может помочь сократить размеры опухоли, чтобы ее было проще удалить. Однако обычно предоперационного химиотерапию рекомендуется для того, чтобы уменьшить риск рецидива.

      Манипуляции с лимфатическими узлами: взятие биопсии, удаление, а также может потребоваться их обучение.

      Кроме того, вам может потребоваться гормонотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия, что зависит от характеристик вашей опухоли.

      3 стадия рака груди: варианты лечения

      Обычно при лечении 3 стадии рака груди используется комплексный подход: в начале назначается химиотерапия, чтобы сократить размеры опухоли, затем выполняется операция (лампэктомия или мастэктомия), назначается лучевая терапия. Во время операции также может быть удалены подмышечные лимфоузлы.

      Кроме того, могут быть назначены препараты таргетная терапия и гормонотерапия, что будет зависит от характеристик вашей опухоли

      4 стадия рака груди: варианты лечения

      Лечение 4 стадии рака груди главным образом направлено на то, чтобы затормозить рост метастазов, уменьшить их размеры, что, в свою очередь, позволяет увеличить продолжительность жизни и купировать мучительные симптомы. Этого можно добиться с помощью гормонотерапии, таргетной терапии, химиотерапии, иммунотерапии, лучевую терапии или хирургического вмешательства.

      Варианты терапии первой линии метастатического рака молочной железы
      Какой вариант лечения рака молочной железы с отдаленными метастазами предложит врач, зависит от многих факторов, том числе от рецепторного статуса опухоли, предыдущего лечения.

      Трижды негативная опухоль

      Одной из опций лечения трижды негативного рака молочной железы с высоким риском (стадия 2 и 3) является иммунотерапия.

      Подводим итоги

      Определение стадии рака груди — это методика сбора информации о заболевании, которая помогает врачу описать опухоль и степень ее распространения, что необходимо для выработки оптимального варианта лечения. Эта методика включает физикальный осмотр, биопсию, методы медицинской визуализации, определение рецепторного статуса опухоли и генетическое тестирование.

      Для стадирования рака груди используется общепринятая система TNM, разработанная и принятая Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC и Международным союзом по борьбе с раком UICC. После того, как будет поставлена стадия онкозаболевания, она не меняется вне зависимости от последующих находок.

      Чтобы подтвердить факты, приведённые в наших статьях, мы используем только авторитетные источники. Узнать больше о том, как мы проверяем факты и обеспечиваем точность и надежность нашего контента. Ознакомьтесь с тем, как осуществляется наш редакционный процесс.

      1. National Cancer Institute. Female breast cancer — cancer stat facts. Updated 2021

      2. Burstein HJ. Tumor, node, metastasis (TNM) staging classification for breast cancer. UpToDate. Updated September 2021

      3. National Cancer Institute. Definition of TNM staging system — NCI Dictionary of Cancer Terms 

      Статьи по теме