Рак молочной железы | Информация для пациентов

Препараты для лечения метастазов в кости

Зомета, Аредиа и Пролиа для лечения онкологии, которая распространилась на кости

Метастатическое поражение костей (метастазы в кости) является одним из самых частых клинических проявлений 4 стадии онкологического заболевания, что сопровождается появлением выраженной боли и может стать причиной серьезной инвалидизации, что связано с угрозой развития патологического перелома и других осложнений. Лечение метастазов в кости предусматривает мультидисциплинарный подход — наряду со специфическим противоопухолевым лечением и обезболиванием, широко применяются остеомодифицирующие агенты, препараты, которые специально разработаны для лечения костных поражений. Их рекомендуют принимать сразу же после подтверждения метастатического поражения костей. Такой подход не только снижают риск переломов, но в некоторых случаях может увеличить продолжительность жизни.

Одним из преимуществ применения остеомодифицирующих препаратов является то, что они обладают противоопухолевой активностью. Ниже представлена полезная информация для тех пациентов, у которых выявлены костные метастазы. В частности, здесь вы найдёте всё, что вам нужно знать о таких препаратах, как Зомета (золедронова кислота) и деносумаб.

Костные метастазы vs рак кости

Фраза «злокачественное образование кости» может вызвать путаницу. Так как многие, когда говорят о «раке костей», имеют в виду метастазы в кости; онкология, которая первично возникла не в костях, а в другом органе. Однако понятие «рак костей» правильно рассматривать в контексте первичного поражения костной ткани, а не вторичного. Так например, если рак молочной железы распространился на кости, то это правильно называть «метастатическое поражение костей при раке молочной железы» или «раком молочной железы с метастазами в кости», а не раком костей.

Первичный рак костей встречается намного реже, чем метастазы в кости. Если рассматривать под микроскопом первичный рак кости, то можно обнаружить там только раковые клетки костной ткани. С другой стороны, в костных метастазах будут выявляться клетки того органа, где появилась первичная опухоль; раковые клетки молочной железы в случае рака молочной железы, клетки легочной ткани при раке легких и так далее.

При первичном раке кости обычно бывает одна опухоль в одной кости. В свою очередь, для метастазов в кости характерно наличие нескольких вторичных опухолей и поражение нескольких костей.

Какая онкология дает метастазы в кости

Многие злокачественные опухоли могут метастазировать в кости. Однако чаще всего костные метастазы выявляется при раке молочной железы, лёгкого, предстательной железы и множественной миеломе. Также распространяться на костной ткани могут злокачественные опухоли почек, мочевого пузыря, матки, щитовидной железы и колоректальные раки. Кроме того, костные метастазы могут выявляться при злокачественных опухолях почек, мочевого пузыря, матки, щитовидной железы и колоректальном раке.

Примерно у 70% женщин, у которых диагностирован метастатический рак молочной железы, выявляются костные метастазы (кости является наиболее частым местом, куда дает метастазы рак молочной железы). В большинстве случаев метастазы в кости является первым признаком рецидива заболевания. Гормональная терапия, которая используется на протяжении нескольких лет после активного лечения рака молочной железы (например, ингибиторы ароматазы), приводит к потере костной массы, что еще больше усугубляет проблему. Для рака молочной железы характерно метастатическое поражение позвоночника, ребер, костей малого таза, а также костей верхней и нижней конечностей.

При метастатическом раке лёгких также часто поражаются кости, примерно в 30-40% случаев, наиболее часто это кости позвоночника, тазовые кости, ног и рук. «Событие, связанное с метастатическим поражением костей», такое как патологический перелом, при метастазах рака лёгких кости встречается в 22-59 % случаев.

Также метастазы в костях часто выявляют при раке предстательной железы — у четырех из пяти мужчин с метастатическим раком. Наиболее частые локализации метастазов — бедренная кость, позвоночник, кости таза. Как и при раке молочной железы, гормональное лечение рака представитель сопряжено с деминерализацией костей.

Кроме того, костные метастазы часто встречаются при множественной миеломе. Для множественной миеломы характерно поражение крупных костей нижней и верхней конечности, костей черепа, таза, позвоночника, ребер. На рентгеновском снимке кости приобретают вид «изъеденных молью».

Виды костных метастазов

Выделяют три типа костных метастазов:

  • Остеолитические (преобладают процессы остеолизиса, растущая опухоль вызывает разрушение кости. Остеолитические метастазы характерны для множественной миеломе, а также встречаются при солидных опухолях, например, рак молочной железы);
  • Остеобластические (характеризуются склеротическими явлениями, метастазы приводят к увеличению производства костной ткани. Остеобластические метастазы часто встречаются при раке предстательной железы);
  • Смешанный тип метастазов в кости (в равной степени присутствуют литические и склеротические явления).

Для рака молочной железы характерно преобладание остеолитических метастазов (от 80 до 85%).

Осложнения метастазов в кости

Появление костных поражений означает, что заболевание перешло в стадию, когда оно неизлечимо. Кроме того, это чревато развитием ряда серьезных осложнений.

Наличие костных метастазов может значительно ухудшить качество вашей жизни.

Боль, которая возникает при метастазах в кости, может быть очень сильной, в большинстве случаев, чтобы её контролировать, необходим совместный прием наркотических обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

Кроме того, существует угроза возникновения перелома в области, где присутствует метастаз. Этот перелом называется патологическими, то есть он возникает из-за нарушения целостности костей в области её патологической перестройки — метастатического поражения. Незначительная травма может стать причиной перелома: падения с небольшой высоты, неинтенсивного удара или даже обычного напряжения мышц. Патологические переломы очень трудно заживают.

Метастатическое поражение нижних отделов позвоночника опасно тем, что существует угроза развития ургентного состояния — компрессии спинного мозга. Разрушение позвоночника становится причиной сдавления нервов, идущих от спинного мозга к нижней половине тела. Это сопровождается появлением сильной боли в пояснице с иррадиацией в ногу, развивается слабость или онемение в ногах, а также теряется контроль над кишечником и/или мочевым пузырем. Своевременно проведенная лучевая терапия (или хирургическое вмешательство) может стабилизировать позвоночник, что позволяет избежать необратимой инвалидности.

Другое осложнение костных метастазов, которое довольно часто своевременно не распознаётся, является злокачественная гиперкальциемия. То есть высокий уровень кальция в крови (из-за чрезмерного высвобождения кальция из разрушенных участков кости в кровоток попадает большое количество кальция). По некоторым данным, это состояние развивается у 10-15% пациентов с запущенным раком (помимо метастазов в кости, возможны и другие причины гиперкальциемии).

Ограниченная подвижность из-за переломов не только снижает качество вашей жизни, но может стать причиной других проблем. Риск тромбообразования у онкобольных уже повышен, а неподвижность повышает риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение метастазов в кости

Существует множество различных вариантов лечения метастазов в кости. Такие общие методы лечения метастатического рака, как химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, могут с успехом применяться при метастазах в кости. Также существуют методы, которые специально предназначены для лечения метастазов в костях. К ним относятся:

  • Лучевая терапия: это метод местного лечения, который может помочь при боли, а также снизить вероятность возникновения перелома.
  • Радиофармацевтические препараты: это препараты, в которых частица ионизирующего излучения прикрепляется к другому химическому веществу. Они вводятся внутривенно, примеры включают стронций-89 и радий-223. Ввиду того, что радиоактивные частицы могут попадать с кровотоком в любой участок тела, этот метод лечения особенно эффективен при множественном метастазировании в кости.
  • Хирургия: хирургическое вмешательство может потребоваться для стабилизации перелома или стабилизации поврежденных костей, чтобы предотвратить возникновения перелома.
  • Стереотаксическая лучевая терапия тела и протонная терапия: если присутствует один или небольшое количество метастазов (олигометастатическое заболевание), с помощью этих методик может быть выполнена попытка достижения полного излечения.
  • Остеомодифицирующие агенты: это будет обсуждаться ниже.

Препараты от метастазов в костях (остеомодифицирующие агенты)

В настоящее время успешно применяются для лечения костных метастазов два класса лекарственных средств. Это бисфосфаты (например, зомета) и деносумаб. Остеомодулирующие препараты рекомендуют принимать всем пациентам, у которых метастатический рак молочной железы с метастазами в костях. Кроме того, остеомодулирующие агенты часто используют при других солидных опухолях (например, при раке лёгких). Как правило, необходимы и другие способы воздействия на костные метастазы (например, лучевая терапия).

Лечебный эффект остеомодулирующий агентов реализуется по нескольким направлениям.

  • Они способствуют укреплению костной ткани, пораженной метастазами, что сокращает вероятность возникновения переломов и уменьшает выраженность болевого синдрома.
  • Многие из методов лечения рака молочной железы и простаты способствуют остеопорозу, а это, в сочетания с метастазами в кости, предрасполагает к возникновению патологического перелома. Это особенно важно, поскольку онкологические больные теперь живут дольше.
  • Благодаря своему влиянию на микроокружение костей, остеомодифицирующие агенты могут снизить риск возникновения метастазов в кости, в первую очередь при раке молочной железы и простаты.
  • Данные последних исследований показывают, что применение остеомодулирующих агентов при раке лёгких увеличивает как общую выживаемость, так и выживаемость без прогрессирования.

Бисфосфонаты (Зомета)

Препараты этой группы изначально использовались для  лечения остеопороза. Позже было выявлено, что бисфосфонаты помогают при метастазах в кости. Если речь идёт о лечение метастатического рака с метастазами в кости, то действие бисфосфонатов реализуется в двух направлениях. Они не только приостанавливают процессы остеомаляции (размягчение костей), но и обладают противоопухолевой активностью. Подавляя разрушение костей, они тем самым способствуют сохранению плотности костной ткани.

Наиболее популярные бисфосфонаты, которые используются при лечении костных метастазов, является:

  • Аредиа (памидронат): водится только внутривенно, одобрен для лечения множественной миеломы и рака молочной железы
  • Зомета (золедроновая кислота): также является внутривенным препаратом, показан при лечении костных метастазов различных солидных опухолей.

Развитие грипподобного синдрома легкой степени тяжести, который наблюдается в течение первых нескольких дней после введения Зометы и Аредиа, является наиболее часто встречающимся побочным эффектом. Такие неблагоприятные последствия введения бисфосфонатов, как боль в мышцах, суставах и/или костях, повреждение почек, низкий уровень кальция, перелом бедренной кости и мерцательная аритмия, встречаются крайне редко. Любое заболевание почек является противопоказанием к назначению бисфосфонатов.

Редкое, но достаточно серьезное нежелательное последствие, связанное с применением Зометы (и других бисфосфонатов), является остеонекроз челюсти. Это состояние характеризуется прогрессирующим разрушением костной ткани нижней или верхней челюсти. Точно не известно, как часто возникает это состояние. По некоторым данным, остеонекроз наблюдается у 2% женщин, которые получают золедроновую кислоту при адъювантной терапии рака молочной железы ранней стадии. Любой из бисфосфонатов может стать причиной остеонекроз челюсти, в 94% случаев это наблюдается при внутривенном введении бисфосфонатов.

Поспособствовать возникновению остеонекроза может заболевания десен, ненадлежащая гигиена полости рта и стоматологические процедуры, например удаление зуба. Есть свидетельства тому, что профилактическое использование антибиотиков перед удалением зуба, может снизить риск. Хирургическое вмешательство, полоскание ротовой полости с антисептиками, антибиотики и гипербарическая оксигенация — варианты лечения остеонекроза, вызванного применением бисфосфонатов.

Помимо этого, бисфосфонаты могут быть рекомендованы женщинам в постменопаузе, которые прошли лечение по поводу ранней стадии рака молочной железы. Было продемонстрировано, что применение золедроновой кислоты снижает риск развития метастазов кости на 30%.

Деносумаб (Xgeva и Prolia)

Эксджива/Xgeva или Пролиа/Prolia (деносумаб) — это моноклональные антитела (искусственные антитела). Их применение способствует уменьшению вероятности возникновения осложнений, связанных с метастазами в кости, в частности патологического перелома. Это две формы одного и того же лекарственного средства — деносумаба. Однако несмотря на это, есть некоторые различия в показаниях к их применению. Оба препарата вводят подкожно каждые четыре недели.

Деносумаб связывается с мембранным белком (RANKL), который регулирует ремоделирование кости, что приводит к инактивации этого рецепта. В костной ткани присутствуют в два основных вида клеток: остеобласты, которые синтезируют межклеточное вещество — матрикс, и остеокласты, задача которых – разрушить кость. Деносумаб подавляет функцию остеокластов, что способствует увеличению плотности костей.

В трех различных исследованиях оценивалась эффективность применение деносумаб при метастазах в кости. В первом, при метастатическом раке молочной железы, во втором, при раке простаты, в третьем, при множественной миеломе и других солидных опухолях. По данным этих исследований было обнаружено (обзор данных за 2016 года), что при раке молочной железы и простаты деносумаб более эффективен, чем Зомета (золедроновая кислота). Риск возникновения патологического перелома ниже. При множественной миеломе и других солидных опухолях оба препарата имеют одинаковую эффективность.

Что касается рака лёгких, то как показало исследование за 2015 год, если использовать деносумаб, риск возникновения перелома на 17% ниже по сравнению с золедроновой кислотой.

Кроме того, было обнаружено, что деносумаб снижает риск возникновения осложнений, связанных с остеопорозом, который обусловлен применением ингибиторов ароматазы при раке молочной железы и андрогенной депривации при раке простаты.

Побочные эффекты деносумаба схожи с побочными эффектами бисфосфонатов. Однако при использовании последних чаще наблюдается низкий уровень кальция. Поэтому при длительном применении бисфосфонатов рекомендуют принимать добавки с кальцием и витамином Д. Деносумаб можно применять, если присутствует хроническая болезнь почек, а бисфосфонаты нет. Как и в случае с бисфосфонатами, при использовании деносумаба существует риск развития остеонекроза нижней челюсти.

Инструкции по применению остеомодифицирующих препаратов при костных метастазах

Были выполнены клинические исследования и разработаны рекомендации по использованию остеомодифицирующих агентов при различных злокачественных заболеваниях.

Так в руководстве Американского общества клинической онкологии за 2017 года рекомендуется использовать при метастатическом раке молочной железы один из следующих препаратов, как только выявляются метастазы в костях:

  • Зомета 4 мг внутривенно каждые 12 недель или каждые 3-4 недели
  • Аредиа 90 мг внутривенно каждые 3-4 недели
  • Эксджива (Xgeva) или Пролиа (Prolia) 120 мг подкожно каждые 4 недели

При раке предстательной железы также рекомендуют начинать приём остеомодифицирующих препарата, как только выявлено поражение костей (рекомендации по клиническому применению за 2017 год). Возможные варианты:

  • Зомета 4 мг внутривенно каждые 12 недель или каждые 3-4 недели
  • Эксджива/Пролиа (деносумаб) 120 мг подкожно каждые 4 недели

Если выявляются костные метастазы, для всех остальных солидных опухолей можно использовать один из следующих вариантов:

  • Деносумаб 120 мг подкожно каждые 4 недели
  • Зомета 4 мг внутривенно каждые 3-4 недели

Перед началом лечения

Перед тем, как начать принимать бисфосфонаты или деносумаб, необходимо обязательно проконсультироваться с стоматологом. Cледует решить все стоматологические проблемы, если таковые имеются.

Подводим итоги по применению остеомодифицирующих препаратов при лечении костных метастазов солидных опухолей

Поражение костей резко ухудшает качество жизни, и значительно ухудшает прогноз. Кроме того, лечение больных с метастазами в кости требует существенных экономических затрат. Онкологи рекомендуют принимать остеомодифицирующие препараты сразу же после подтверждения наличия костных метастазов при любых злокачественных опухолях.

Такие бисфосфонаты, как Аредиа и Зомета, могут предотвратить возникновение патологического перелома, соответственно, снизить риск появления выраженной боли и развития функциональных ограничений.  Считается, что денусомаб более эффективен в этом плане, особенно если речь идет об угрозе патологических переломов при раке молочной железы и простаты. Применение как бисфосфонатов, так и денусомаба может осложниться развитием остеонекроза нижней челюсти, поэтому перед тем как их принимать, следует в обязательном порядке проконсультироваться со стоматологом на предмет выявления признаков заболевания десен.

И бисфосфонаты, и деносумаб помогают контролировать потерю костной массы, связанной с гормонотерапией. Последняя часто используется при лечении рака молочной железы и простаты. Кроме того, они обладают значительной противоопухолевой активностью, что является одним из преимуществ их применения. Эти препараты вводят только внутривенно.

Зомету применяют не только при лечении метастатического рака молочной железы, этот препарат может быть рекомендован и при ранних стадиях заболевания с целью предотвращения рецидивов с отдаленными метастазами, прежде всего костных поражений.