Рак молочной железы | Информация для пациентов

Лечение рака молочной железы гормональной терапией

Эстроген и прогестерон (два женских гормона) выступают в роли своеобразного топлива для большинства опухолей молочной железы. Гормональная терапия (или антигормональная терапия) при раке молочной железы направлена на то, чтобы блокировать стимулирующее действие этих гормонов. Это, в свою очередь, позволяет остановить или, по крайней мере, замедлить рост раковых клеток.

Если у вас локализованный рак молочной железы и врач запланировал, что после активной фазы лечения должна следовать гормонотерапия, то будьте готовы, что вам необходимо будет принимать антигормональные таблетки в течение как минимум 5 лет. Профилактика возникновения рецедива — основная цель назначения антигормональной терапии при эстроген-позитивном РМЖ. При опухолях, которые отрицательны по рецепторам эстрогена, гормонотерапия неэффективна.

Что такое гормонотерапия рака молочной железы?

Антигормональные средства

Уровень гормонов может быть снижена с помощью лекарств и/или хирургическим путем (овариэктомия). Гормонотерапия при раке молочной железы предусматривает применение двух классов препаратов: либо это селективные модуляторы рецепторов эстрогена (англ. selective estrogen receptor modulator, SERM), либо ингибиторы ароматазы (aromatase inhibitors, AIs). При выборе препаратов гормонотерапии учитывается менопаузуальный статус пациентки (репродуктивный возраст или менопауза).

Перед приёмом как SERM, так и ингибиторов ароматазы может быть рекомендована терапия подавления функции яичников (овариальная супрессия). Выключение функции яичников может быть осуществлено хирургическим путем (хирургическая кастрация, удаление яичников), либо медикаментозно (лекарственная кастрация, то есть с помощью инъекции лекарственных средств, которые временно отключают яичники).

Лечебное действие Тамоксифена сводится к тому, что он связывается с эстрогенами рецепторами, расположенными на клетках рака молочной железы. Этим обеспечивается блокада гормональных рецепторов, тем самым предотвращается присоединение к ним эстрогена. В свою очередь, ингибиторы ароматазы блокируют фермент (ароматазу), который превращает андрогены, вырабатываемые надпочечниками, в эстроген.

Ниже приведены препараты гормональной терапии, которые используются при раке молочной железы, а также информация о том, как долго их нужно принимать.

Локализованный РМЖ у женщин

СтатусАнтиэстрогеныПродолжительность
ПременопаузаТамоксифен5 лет
(плюс ещё 5 лет увеличивает безрецидивную
выживаемость)
ПременопаузаКомбинация ингибитора ароматазы и препаратов, подавляющих функцию яичников5 лет
(плюс ещё 5 лет увеличивает безрецидивную
выживаемость)
ПостменопаузаИнгибитор ароматазы или Тамоксифен5 лет
(плюс ещё 5 лет увеличивает безрецидивную
выживаемость)

Менопаузальный статус и некоторые характеристики опухоли определяют то, какой вариант гормонотерапии при раннем раке молочной железы (1 стадия и 2 стадия) будет рекомендовать врач.

В пременопаузе

После основного лечения (хирургического и возможного химиолучевого) женщинам, находящимся в пременопаузе, чаще всего назначают Тамоксифен. Это связано с тем, что до наступления менопаузы яичники выступают в роли основного источника эстрогена, и если применять только ингибиторы ароматазы, то этого будет недостаточно для снижения уровня эстрогена.

В пременопаузе ингибитор ароматазы могут назначаться в сочетании с любым из вариантов подавления функции яичников, что показано женщинам с высоким риском рецидива рака молочной железы. Важно иметь в виду, отсутствие менструаций после химиотерапии не обязательно свидетельствует о том, что женщина вступила в период менопаузы. В этой ситуации менопаузальный статус определяется по анализу крови.

При высоком риске рецидивирования также возможно сочетание Тамоксифена с выключением функции яичников. Доказано, что такая комбинация уменьшает риск рецидива, соответственно, улучшает выживаемость, по сравнению с использованием только одного Тамоксифена. Особенно это касается молодых женщин, у которых большая опухоль или присутствует поражение лимфатических узлов (см. Ниже).

Тамоксифен или ингибиторы ароматазы чаще всего рекомендуют принимать в течение 5 лет, если они сочетаются с овариальной супрессией (подавление функции яичников). Продление гормональной терапии еще на пять лет (в общей сложности до 10 лет) может еще больше снизить риск рецидива у тех, кто относится к группе высокого риска.

Женщины менопаузального периода

Превращение андрогенов, которые вырабатываются в надпочечниках, в эстроген — это основной источник эстрогена после менопаузы. Поэтому женщинам, находящимся в постменопаузе, после первичного лечения чаще всего рекомендуют ингибиторы ароматазы. Для тех, кто не может принимать ингибиторы ароматазы по тем или иным причинам, Тамоксифен является альтернативой.

Сколько длится адъювантная гормонотерапия

Обычно продолжительность курса адъювантной гормонотерапии при раке молочной железы составляет 5 лет. «Адъювантная гормональная терапия» означает, что она назначается после операции, и направлена предотвращение рецидивирования. В тех случаях, если присутствует высокий риск рецидива, рекомендуют продлить лечебный курс ещё на 5 лет (в общей сложности 10 лет). Дополнительные 5 лет гормонотерапии не только снижают риск рецидива, но также повышают риск возникновение побочных эффектов. Поэтому необходимо будет взвесить все за и против, и принять обдуманное решение.

Относительное снижение риска рецидива

Перед вами выбор: использовать Тамоксифен или ингибиторы ароматазы, добавить ли терапию подавления функции яичников к уже выбранным таблеткам. В этой ситуации полезно обратить внимание на относительную эффективность этих вариантов антигормональной терапии рака груди.

В общем, считается, что если опухоль небольших размеров, отсутствует поражение лимфатических узлов, то риски, связанные с применением более агрессивной терапии, перевешивают выгоды. В то же время для женщин с высоким риском рецидива более агрессивная (то есть комбинированная) терапия может быть оправдана, даже если она связана с более высокой частотой побочных эффектов.

Ингибиторы ароматазы и Тамоксифен снижают риск рецидива одинаково — примерно в 2 раза. Комбинация Тамоксифена с терапией подавления функции яичников улучшает общую выживаемость, если ее сравнивать с применением только одного Тамоксифена (при этом частота побочных эффектов увеличивается), о чем свидетельствуют данные последнего исследования (за 2020).

Применение ингибиторов ароматазы в пременопаузе, по-видимому, более эффективно, чем использование Тамоксифена. Частота возникновения рецидивов ниже примерно на 30%, а 5-летняя безрецидивная выживаемость выше на 15 %.

В одном из исследований было продемонстрировано, что применение комбинации ингибитора ароматазы и подавления функции яичников сопряжено с наибольшим сокращением рецидивов среди женщин, находящихся в пременопаузе. Важно отметить, что в случае, если показатели выживаемости уже очень высоки, например, когда опухоль небольших размеров и статус регионарных лимфоузлов отрицательный, относительное преимущество может быть небольшим в связи с тем, что возрастает количество возможных побочных эффектов.

Важно также кратко обсудить риск позднего рецидива. Для эстроген-рецептор позитивных опухолей актуальна высокая вероятность рецидива через 5 лет. По факту, у многих женщин с этими опухолями вероятность возникновения рецидива выше не в первые пять лет после лечения, а после прохождения этого рубикона. 

Химиотерапия позволяет снизить риск рецидивов в первые 5 лет. Тем не менее, она не способна уменьшить частоту поздних рецидивов. Напротив, гормональная терапия на это способна. В исследовании за 2019 год было продемонстрировано, что применение Тамоксифена снижает риск возникновения рецидива в течение 15 лет.

Узнайте больше: Поздний рецидив рака молочной железы

Ранний рак грудной железы у мужчин

Мужчинам также рекомендуют гормотерапию после первичного лечения, если опухоль положительна по эстрогеном рецепторам. В 99% случаев рак молочной железы, выявляемый у мужчин, является эстрогензависимый.

Тамоксифен является препаратом выбора в случае гормонотерапии рака молочной железы у мужчин. Ингибитор ароматазы в сочетании с аналогами рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона могут применяться, если Тамоксифен не может использоваться по тем или иным причинам.

Гормонотерапия при раке молочной железы у мужчин длится как минимум пять лет. Мужчины, у которых высокий риск рецидива, могут продолжить гормональную терапию (в общей сложности до 10 лет).

Мужчинам, у которых был диагностирован рак молочной железы, не следует принимать тестостерон и другие андрогены.

Метастатический РМЖ

Выбор варианта гормонотерапии при метастатическом раке молочной железы также зависит от менопаузального статуса. Антигормональная терапия может включать Тамоксифен или ингибиторы ароматазы (с или без овариальной супрессией), а также Фазлодекс (фулвестрант). Эти варианты могут использоваться в различной последовательности.

В случае рецидива или прогрессирования заболевания на фоне приема антигормонального средства переключаются на другой препарат гормональный терапии. Например, если принимался Тамоксифен и возник рецидив, то переходят на ингибиторы ароматазы (в пременопаузе добавляют терапию подавления функции яичников).


Статус
ПрепаратПродолжительность
ЛюбойТамоксифенПока эффективен
ЛюбойВысокодозная
эстрогенотерапия
Пока есть эффект
ЛюбойИнгибиторы ароматазыПока есть эффект
ПостменопаузаТоремифенПока есть эффект
ПостменопаузаФазлодекс (Faslodex)Показан, если тамоксифен
или торемифен неэффективны
ЛюбойМегейсНеэффективны другие
видов гормонотерапии
ЛюбойАндрогеныНеэффективны другие
видов гормонотерапии
ПременопаузаКомбинация SERMs
и ингибиторов ароматазы
Пока есть эффект

Статья по теме: Гормональная терапия рака молочной железы 4 стадии

Побочные эффекты

Искусственная менопауза — прекращение месячных из-за медицинского вмешательства: удаления яичников, химиотерапии, радиационного воздействия на яичники. Прием антигормональных препаратов также может сопровождаться появлением симптомов искусственной менопаузы:

  • Приливы жара
  • Проблемы со сном
  • Ночная потливость
  • Перепады настроения
  • Аритмия
  • Сухость влагалища
  • Постоянная усталость

Осложнения гормонотерапии при раке молочной железы

Длительный прием антигормональных средств чреват развитием серьёзных последствий.

Тамоксифен оказывает антиэстрогенное действие на одни ткани и проэстрогенное действие на другие. С этим связано повышение риска возникновения рака матки. Другую редкое осложнение при длительном приёме Тамоксифена — это образование тромбов (тромбоз глубоких вен с возможностью тромбоэмболии легочной артерии).

Ингибиторы ароматазы оказывают негативное влияние на кости, что приводит к остеопорозу. Комбинация бисфосфонатов (лекарств, традиционно используемых для лечения остеопороза) с ингибиторами ароматазы может снизить вероятность возникновения этой проблемы.

Статья по теме: Гормональные рецепторы и рак молочной железы

Несколько слов от OncoInfo

Определение статуса гормональных рецептов является критическим фактором при выборе оптимального лечения рака молочной железы. Существует несколько эффективных антигормональных препаратов, которые применяют как при раннем раке молочной железы, так и при метастатическом.

Поскольку доступно много вариантов гормональной терапии, очень важно определиться, какой из них Вам подходит.

Важно. Вы можете получить квалифицированную консультацию по лечению рака молочной железы, приняв участие в нашей программе OncoInfo Remote Second Opinion. Это поможет вам понять, что Вы на правильном пути.

  • Седаков И.Е., Алиева С.О., Бутенко Е.В. Кульков С.К. Гормонотерапия рака молочной железы. Новоутворення / 2011 № 2 (8)
  • Nicholson RI, Johnston SR. Endocrine therapy—current benefits and limitations. Breast Cancer Res Treat. 2005
  • van Hellemond IEG, Geurts SME, Tjan-Heijnen VCG. Current Status of Extended Adjuvant Endocrine Therapy in Early Stage Breast Cancer. Curr Treat Options Oncol. 2018;19(5):26. Published 2018 Apr 27.